如何开展事故事件调查

事故事件管理是过程安全管理的一个重要要素，也是企业安全管理的一项重要内容。企业若发生生产安全事故一定程度上说明企业在安全管理上必定存在短板。那么如何补齐短板，就要就发生的每一起事故事件的背后，深入调查事故发生的根本原因，找出管理上的缺陷，完善安全管理体系。

事故原因分析不仅限于直接原因分析的查找，还应当对间接原因、根本原因进行分析，才能提高系统性纵深预防事故的能力。

作为危险化学品企业应如何进行事故事件的调查分析？笔者认为，首先要成立调查组，从人的不安全行为、物的不安全状态及环境不良等方面进行直接原因的调查和分析。

其次要组织对间接原因的调查分析，要从人、机、料、法、环等方面全面进行调查。一要调查涉事者的培训教育情况，是否具备岗位操作能力；本人当天的精神状态情况，是否与家庭或同事发生过矛盾，是否受到上级领导的批评或存在对工资待遇及奖惩不满等情况。二要调查车间或班组在安排工作时是否告知了工作环节的主要风险及相关措施或安全注意事项。三要调查岗位人员作业前是否进行了作业全过程的风险分析并落实了风险管控措施。四要调查安全管理制度、操作规程是否健全？是否进行了正规安全设施设计？是否存在与现场不相匹配的情况，发生变更后是否及时进行了修订。五要从全生命周期的观点对设备设施进行调查，从设计、采购、安装、调式、运行、检验检测及预防性维修、直到报废等全生命周期进行调查，是否按照正规设计要求进行采购？是否按照图纸进行安装和调式？是否按照作业规程进行操作？是否运用SCL法进行了风险评价分析？是否存在过变更，是否按变更流程进行变更？是否按照标准制定了预防性维修计划并实施？是否达到了报废期限仍超期服役且未组织鉴定评估。六要调查现场作业环境，现场照明、温湿度是否符合标准要求？现场岗位设计是否符合人员操作的需求，现场噪声、有毒气体等职业危害因素是否超过规定要求。七要调查车间、班组及相关部门是否定期对岗位现场进行了巡检，公司带班领导是否定期参加车间重点岗位巡查，公司级领导、主管部门是否定期参加班组安全活动等。

再次要进行根本原因分析，发生事故后公司要按照《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》（〔2011〕93号）要求，企业成立组织进行自评或邀请第三方对安全管理体系运行情况，重点对事故涉及要素进行评估，包括对法规政策的收集和符合性评价情况，安全生产责任制落实情况，安全领导力和执行力情况，安全投入情况，及风险管理、制度规程、安全教育、安全设施及设计、作业管理和承包商管理、职业卫生、危险化学品、事故与应急、安全检查与自评等方面进行全面审计评估，从而找到企业安全体系运行中的短板，发现事故发生的根本原因。

下面举例说明该方法的具体运用：

如某子公司一离心岗位发生了一起离心机闪爆事故。公司立即组织成立事故调查组，展开了对事故原因的调查，具体见调查表：

某公司离心机闪爆事故调查表

调查组人员签名：XXX  XXX  XXX  XXX  XXX......

通过调查分析

（一）事故直接原因分析：

氮气防护和氧含量检测仪失效，离心机密闭不严空气进入，离心机放料转动过程中产生静电，电火花引燃离心机内达到爆炸极限的乙酸乙酯和空气混合气体发生燃爆。

（二）事故的间接原因分析：

1.车间在安全管理、工艺管理、设备管理、人员培训中均存在缺项，对岗位离心环节存在的风险识别、评价不全面，相关专业管理制度、要求、标准落实不力，工作管理中导致了存在重大漏项，致使车间长期存在各类安全隐患，是导致此次事故的根本原因。

2.设备主管部门在仪表管理工作中存在明显缺项，对车间现在运行的设备的状态不明晰，对设备附件管理不到位，对设备运行状态监管不力，仪器、设备附件管理制度不清晰，不积极主动，未能及时发现氧含量仪存在的问题，是造成此次事故的主要原因之一。

3.技术部主管部门在工艺安全管理方面存在明显缺陷，离心岗位操作规程中缺少更加详细的氧含量检测操作流程和检测关键点，氮气防护失效，HAZOP分析专业水平不足，虽然分析到静电火花可能引爆离心机内可燃气体，但现有保护措施不能有效避免事故发生，未提出切实有效的建议措施，也是导致此次事故的重要原因之一。

海因里希事故概率法则告诉我们，每一起严重事故的背后，必然有29次较轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。所以我们要完善事故事件管理制度，抓事故隐患和未遂事件，不放过任何一个小的安全事件，并要深入调查和分析，不断完善我们的安全管理体系，确保我们的企业健康平稳发展。

来源：中国化学品安全协会

编辑：安信