案例分析丨一线操作员工必看！办理作业许可票证的那些事儿！

2020年10月30日，陕西省神木市一化工厂煤焦油预处理装置污水处理罐（长4米，直径2.4米）发生氮气窒息事故，致使3人死亡、1人受伤。

经调查，事故初步原因为，当班员工在未对罐内气体检测分析、未办理作业许可的情况下，从人孔入罐内查看时窒息；同行人员未正确佩戴防护措施进行施救，造成伤亡扩大。

作业许可票证

是作业环节的第一道防线，

不管任何时候，

只要工作范围发生了变化，

就需要办理另外的许可证！

在某炼油厂，一个承包商维修组准备在反应釜 的顶部安装一段管道（图1、2）。厂方为此项工作签发了许可证（图3），当时并没有进入受限空间的作业计划，其工作范围仅限于安装管道。

虽然该反应釜使用了氮气进行吹扫，但在许可证上的“氮气 吹扫或惰性保护”（图4）这一选项上，勾选了 N/A （不适用）。

▲图源：CCPS化学工艺安全中心 资料库

作业时工人们发现在反应釜内有一卷胶带（图5），于是决定在安装管道之前将它取出（图6）。他们用一根长金属丝试图将其钩起来，但没能成功。

之后一名工人试图再靠近一点，以便取出胶带，但或是由于反应釜开口附近氧气不足，他缺氧掉入釜中；或是试图爬进反应釜中去取胶带，却倒在了反应釜内，总之该名工人窒息昏倒。

更为糟糕的是，另外一名同事进入反应釜去营救他，同样也倒在了这近乎纯氮的环境中，两名工人均死于氮气窒息。

任何一项需要办理许可证的作业，

只要其工作范围发生了变化，

就需要办理另外的许可证，

因为这些变化可能会引入新的风险，

而需要采取附加的安全措施。

★ 这张作业许可证上并没有任何关于氮气吹扫对维修人员潜在危害的警告。

★ 当维修人员决定伸手进入容器去取那卷胶带的时候，工作范围就发生了变化。原先的许可 证并没有考虑到人员进入反应釜去取任何物品的需要。如果确实需要进入受限空间去取胶带，那么就应该为这项工作签发一个新的许可证。

★ 在这起案例中，即便是一个人伸手进入反应釜去取胶带，也需要办理进入受限空间许可证。在开孔的尺寸足够大到能够容纳整个人进入的情况下，如果一个人的身体的任何部分要进入到该开孔平面以下，就需要办理进入受限空间许可证，OSHA和其他监管机构对此都有明确的规定。

★ 如果由你签发作业许可，你要确保：

● 已识别存在的危害并告知实施此项工作的人员。

● 所需的安全程序已向施工人员告知，并确保其理解。

● 个人防护装备已配备并能正确使用。

● 从事许可作业的人员应清楚其工作范围，如超过许可证规定的工作范围，必须停止作业并和签发者取得联系。

★ 如果你在实施一项许可作业：

● 要懂得其风险、相关的安全程序以及所需的防护设备。

● 要清楚作业的范围。

● 保证在作业的每一步，都要识别作业范围有无变化在做任何超出作业许可范围之外的事情前，请停止作业，然后向许可证签发人咨询！

● 如果你不能确定作业范围是否有改变，请停止作业，然后向许可证签发人咨询。

作业人员最重要的一张证，

关乎生命，请慎重对待！

要识别出许可作业工作范围的变化！

来源：CCPS化学工艺安全中心、陕西省榆林市应急管理局、班组安全

中国化学品安全协会

编辑：静安

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