美学修复治疗中的分析设计

美学修复的临床过程包括两个阶段：

第一阶段是分析设计阶段；

第二阶段是临床实施阶段。

在分析设计阶段中，医师、技师、患者充分交流，收集资料，进行美学要素的分析、查找、设计和制订治疗计划，进行美学预告；而在临床实施阶段中，医技通过各种美学转移技术，进行临床治疗，并获得与设计一致的修复治疗效果。

在这个理想临床路径中，美学分析设计是整个方案的核心。

图1

分析设计阶段需要进行的工作有：

1. 临床检查与诊断：患者的主诉与期望、全身情况、口腔情况、美学修复的难度评价；

2. 照片收集；

3. 模型收集：牙列模型是患者口腔情况的三维信息载体；

4. 美学分析设计：形态、颜色；

5. 美学诊断蜡型；

6. 美学口内预告；

7. 确定方案与知情同意。

美学预告：

美学预告是指在制作修复体前，预先将修复的效果通过图片、蜡型、口内临时修复体等方式展现出来，以验证美学设计，促进医患、医技交流。

美学预告按临床实施先后次序可分为三级预告：第一级数字美齿设计；第二级美观诊断蜡型；第三级诊断饰面。

在照片上的数字美学设计（一级预告）、在模型上制作的美学诊断蜡型（二级预告）、在患者口内进行的美学预告也就是诊断饰面（三级预告），都能为我们预告美学修复的效果。

美学修复预告的三级内涵、优缺点及使用范围如下表：

图2

美学修复的分析设计不只是针对牙齿与牙周组织，也要包括对面容和口唇的分析。下面将从面部分析、唇齿分析、牙龈分析、牙齿及牙列分析等四个方面具体讲解相关美学参数及修复中的应用。

面部分析的美学参数包括眉弓线、双瞳线、鼻翼线、口裂线、面中线、审美线、鼻唇角、面突角、三庭等。

1、眉弓线（ophriac line）

连接两侧眉弓上缘所得线条。

2、双瞳线（interpupillary line）

患者正视前方时连接两侧瞳孔所得连线。是线面分析中重要的线条，应该与面中线垂直。

3、鼻翼线（interalar line）

连接两侧鼻翼下点所得线条。

4、口裂线（commissural line）

连接两侧口角所得线条。

5、面中线（midline）

眉间中点、鼻根点、人中、颏部中点的连线，它应该是一条平分左右面部的竖向直线，与双瞳线垂直。面中线还是参考唇部、牙列中线与对称性的重要线条。

6、面凸角（profile angle）

以鼻下点为顶点，连接鼻根点和颏前点可以得到面突角。面突角的大小反映了上颌骨的前后突度。

根据面突角的大小可以将面型分为：

直面型患者的面突角在170°左右。

凸面型患者面突角明显小于170°，在面部前突的同时，患者颏前的软组织会比较厚。

凹面型患者面突角大于180°。

图3

7、审美线（esthetic line）

连接患者的鼻尖和颏前点，就可以得到审美线。是分析唇突度的指标，它对侧面美观有很大的影响。Rickett在研究中指出，正常的审美线应该在上唇前4mm，在下唇前2mm。

图4

8、鼻唇角（nasolabial angle）

从侧面来看，鼻唇角的顶点在鼻小柱根部，两边分别由鼻底和人中构成。一般来说，男性的鼻唇角范围在90°到95°之间，女性的鼻唇角在100°到105°之间。

图5

9、面部比例（face proportion）与三庭

发际线、眉间线和鼻翼线将面部自上而下分成了三个区域：发际到眉间的面上三分之一，眉间到鼻翼的面中三分之一，鼻翼以下的下三分之一。

这三个区域的一致高度是面部比例协调的基础，它们也被称为大三庭。从眉间到眼裂的距离是面中高度的三分之一，鼻翼下到口裂的距离是面下高度的三分之一，这被称为小三庭。

图6 大三庭小三庭与垂直高度降低

眼裂线到口裂线的距离又应等于面下1/3的高度。老年人常常由于牙齿的磨耗造成面下1/3高度过短，也就是垂直高度的降低。

图7 面部的部分参考线

目的：重现合适的切缘和牙齿长度，达到牙合平面与口角线和谐一致。

1、息止位前牙暴露（tooth exposure at rest）息止颌位时牙齿的暴露量：

息止颌位时，上下颌没有咬合接触，上下唇微微分开，自然显露一定的间隙，可以见到上颌切牙的切端，上颌切牙切端的暴露量一般在1~5mm之间，与患者的年龄和性别有一定的相关性。

图8 不同息止位前牙暴露量

2、切缘位置：

在冠根向（切缘曲线）和唇舌向（切牙侧貌）这两个方向上确认切缘位置。

①切缘曲线与下唇的关系：

正常的切缘曲线是凸圆的，与下唇线平行，两侧对称。

上切牙切缘线与下唇线的接触关系因人而异，根据两者间的接触程度分为不接触型，接触型和覆盖型。

图9

②切牙侧貌：

切牙侧貌是指切缘前后向的位置。

切牙一般位于下唇内界，这一位置保证了上下唇有足够的闭合空间。

3、微笑线（smile line）微笑时红色的上唇与白色的牙齿间界线：

根据微笑时上唇与牙齿位置关系的不同，微笑线可以分为低笑线、中笑线和高笑线三种。

低笑线：微笑时上唇高度较低，上颌前牙暴露量少于75%。

中笑线：微笑时上颌前牙暴露了75%～100%的牙冠长度，同时有部分牙龈乳头的显露。

高笑线：微笑时上颌前牙全部显露，同时有牙龈的暴露。

露龈笑：指微笑时上颌前牙区牙龈暴露量超过2mm。

露龈笑的病因机制与牙槽骨的发育、牙周炎症、牙齿萌出不足以及年龄、性别、种族等众多因素有关。在修复时，要考虑每个患者形成露龈笑的主要病因，然后做出正确的诊断。

如果患者要求修复重建，常常需要首先进行正畸治疗或冠延长术，以达到重建理想的牙齿长度和减少牙龈组织暴露的双重目的。

①对于上颌骨性垂直向发育过度的患者，可以视情况行正颌手术，或者单纯正畸治疗来压低其上颌前牙或者全牙列；

②对于肌肉性的，可以行局部注射肉毒素等；

③对于牙龈性的患者，可以行牙周手术，如单纯的牙龈切除或CLS。

4、微笑宽度：微笑时前牙及前磨牙暴露的数量：

图10

唇廊：根据不同的宽度可以将唇廊分为（a）正常、（b）较宽、（c）缺如

口角颊间隙（buccal corridor）微笑时，在两侧后牙颊面和颊黏膜间的间隙被称为口角颊间隙，又称为唇廊。根据不同的宽度可以将唇廊分为（a）正常、（b）较宽、（c）缺如。

图11

牙龈组织是由环绕牙齿颈部边缘的游离龈，延伸到膜龈联合线的附着龈以及附着龈根方的牙槽黏膜组成。

健康的牙龈是前牙美学修复的基础。很多修复患者在初诊的时候，有或多或少的牙龈炎症或牙周炎，对于这种患者，修复前进行牙周基础治疗是必须的。

牙龈曲线（龈缘曲线）（gingiva curve）：是牙齿与牙龈的交界线，也是我们评价牙龈形态的最直观线条。龈缘线外形的美观特性包括：平行、对称、龈缘高点和牙龈乳头。

①平行：牙龈曲线在总体上应该与面部的参考平面（一般是双瞳线）平行。

我们连接左右两侧同名牙的龈缘顶点得到直线，与参考平面进行比较。尖牙、侧切牙、中切牙的线之间也应该保持平行。

图12

②对称：以上中切牙中缝为中线，左右牙弓的龈缘曲线应该对称，这包括曲线曲度、龈缘高点的位置以及牙龈乳头的长度。

图13

③龈缘高点：从正面来看，龈缘高点并不在龈缘的中间或者牙齿长轴指向的位置，而是略微偏向牙齿长轴的远中。这种细微的远中偏移，让牙龈形态显得自然。龈缘高点的位置中，尖牙最高，侧切牙龈缘高点在尖牙和中切牙连线下方。

图14

图15

④牙龈乳头：存在于相邻牙齿之间，在上颌前牙区，两个中切牙间的牙龈乳头最靠近冠方，随着向远中推移，牙龈乳头越来越短。牙龈乳头的长度与两牙在靠近龈缘处的间隙宽度有关。当这个间隙小于0.3mm时，牙间乳头常常缺失。

图16  从中间向两侧，龈缘乳头的长度逐渐变短

1、上颌前牙的美学特性

（1）中切牙的形态包括：外形轮廓、对称性、牙冠比例关系。

①从唇面来看，中切牙的外形轮廓大致可以分为三种：尖圆形、卵圆形、方圆形。

②中切牙位于牙列的中心，所以中切牙中缝是参考牙列中的对称、牙列与面部对称的重要参考线。左右中切牙外形应该对称。

（这里需要强调的是，这种对称并不需要达到完全对称。一般来说，当左右中切牙宽度差异在0.2mm以下，牙冠长度差异在0.2～0.3mm以下时，观察者并不会发现它们的差异。）

③中切牙的视觉效果受牙冠比例（牙冠宽度与高度之比）的影响。一般来说，中切牙宽度8.3—9.3mm，长度10.4—11.2mm范围内。一般牙冠比例（牙冠宽度与高度之比）应该在0.75至0.85之间。

（2）侧切牙与中切牙外形相似。相比中切牙，侧切牙的牙冠要小很多。侧切牙切端应该在切缘曲线上方1mm左右。侧切牙的远中切角也要比中切牙的更加圆润。

（3）尖牙位于微笑时口唇的侧缘，牙弓的转角处。从正面来看，尖牙的切端形态是“V”字形的，与侧切牙的远中交会成一个较大的外展隙。

图17

（4）经典美学理论认为，当牙冠宽度比（中切牙比侧切牙，侧切牙比尖牙）接近黄金分割，也就是1∶0.618时，能达到最美的效果。但实际上，自然牙列中能达到黄金分割的并不多，很多情况下，受牙弓形态的影响，我们也很难将牙冠宽度比设计到1∶0.618。

牙冠宽度比的要点就是，中切牙、侧切牙、尖牙的宽度间有一个对比，中切牙大，侧切牙小，尖牙看起来最窄。

图18 牙冠宽度比中的黄金分割

总结上颌前牙的美学修复特征：

图19

2、牙齿长轴（正面观）

以中线为轴，两侧前牙的轴向应该对称、协调。

①首先，左右牙弓中的牙齿长轴应该是对称的；

②其次，上颌中切牙应该较正或稍向近中倾斜，上颌尖牙稍向近中倾斜，而侧切牙也向近中倾斜，且倾斜度相较尖牙更大。

③从中切牙至尖牙，根尖偏向远中的倾斜度逐渐增加。

图20

3、邻接点（contact area）与外展隙（interincisal space）

从牙列中线的邻接点开始，越往远中走，上颌前牙的邻接点越高。这样平缓上升的邻接点造成了上前牙外展隙的大小变化。

从中切牙到侧切牙再到尖牙，外展隙逐渐增大。这种逐渐增大的外展隙是年轻的表现。在中老年人的牙列中，由于牙齿切端的磨耗，外展隙的大小变化逐渐消失。

在修复前牙的时候，注意塑造渐变的邻接点与外展隙。

图21

从整体到局部、从面部到牙列，许多线与面可以帮助我们进行美学分析，下表对这些线面关系进行了简单的归纳：

图22 美学修复中的线与面

[1]美学修复的临床分析设计与实施.第1册，临床分析设计/于海洋主编. —北京：人民卫生出版社，2014

[2]张玲,李俊颖,于海洋.预告美学修复技术[J].中国实用口腔科杂志,2015,8(02):73-77.

[3]口腔固定修复中的美学重建/（意）弗拉德尼（Fradeani，M.）著：王新知译.-北京：人民军医出版社，2009.7

[4]张晨星,许丽琦,林军.前牙美学牙冠延长术的适应证、临床操作及预后研究进展[J].中国医疗美容,2021,11(03):125-130.

[5]Diagnosis and Treatment Approaches to a "Gummy Smile" [J] . Harry Dym,Robert Pierre.  Dental Clinics of North America . 2020 (2)

 作者：李雨桧

                                              指导老师：李清

编辑：王婧宇

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