盾构术在美学区种植的应用

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风云变幻中，我们可以确定的是：学习者掌握未来。本期和大家分享来自珞珈晨修的一篇文章：《盾构术在美学区种植的应用》。

这是 珞珈晨修 的第 174 篇推文

上前牙常因外伤、牙周病等因素而拔除，为了恢复前牙美学区缺失牙的功能及美学，患者常具有迫切的修复要求，而在拔牙创自行愈合过程中则会发生垂直向及水平向的骨吸收，影响美学区的修复效果。为了解决这一临床问题，临床工作者提出了多种方案，包括骨移植材料和/或屏障膜的应用、软组织增量等。近年来也有学者提出了“盾构术”的概念。本文回顾了美学区种植以及盾构术的相关文献及资料，在一定程度上帮助大家更加全面的了解该技术的理论与进展。

拔牙后拔牙创的愈合过程中会发生一系列的变化：从血凝块的稳定到骨的形成、成熟、改建等。有不少的文献中都提到拔牙后拔牙部位会发生形态和维度的重大变化，尤其是12个月内，牙槽嵴宽度减少50%。大约三分之二的减少发生在拔牙后的前3个月内^[1]。拔牙后6个月水平骨丢失29-63%，垂直骨丢失11-22%。颊侧通常比舌侧/腭侧表现出更多的吸收^[2]。如图中白色箭头处所示，在前牙美学区，单颗牙缺失6-8个月，牙槽骨宽度显著减小，唇侧骨板吸收较腭侧严重，呈倒置V型吸收。

图1 前牙缺失后牙槽骨变化

为了解决这一临床问题，临床工作者提出了多种方案，包括骨移植材料和/或屏障膜、软组织增量以及即刻种植等等。

根据种植体植入的时间不同，我们可以将种植手术分为即刻种植、软组织愈合的早期种植、部分骨愈合的早期种植和延期种植。

表1  不同种植时机的分类与描述

每个方法都有其优点及局限性，这里我们重点讨论一下即刻种植。

这是一个经典的比格犬动物试验。在比格犬下颌骨左侧和右侧，沿第三前磨牙、第四前磨牙的颊侧、舌侧和第一磨牙近中侧切开，翻瓣，露出牙槽嵴硬组织壁边缘10~15 mm，用裂孔钻半切第三前磨牙与第四前磨牙，小心地取出远端牙根。如左下图中所示，在左侧象限内拔牙位未植入种植体（无牙部位），右下图是右侧象限内相应的拔牙部位均植入种植体(即刻种植部位)。3个月后切片观察。

图2 动物实验过程及分组

结果如下图所示：图3示翻瓣过程中牵涉到的磨牙近中根颊舌切面，由于翻瓣的原因，颊舌侧的牙槽骨部分吸收，而且颊侧相较于舌侧更明显。图4示拔牙后未植入种植体部位，图5示拔牙后植入种植体部位。以颊舌侧骨最高处画点作线，图4、5是几乎平行的，而且斜率较未拔牙处大，文章中给出的3个月后种植体和无牙合部位颊舌壁的高度数据也相似，也就是说即刻种植本身并不具有使牙槽骨免于吸收改建的作用，且唇侧吸收较舌侧尤为明显。

图3-5 不同组下3个月后切片结果（BB：颊骨壁；LB：舌骨壁；CEJ：牙釉质结合部）

由于这些问题的存在，盾构术才被提出来。盾构术(socket shield technique，SST),也被称为牙根屏障技术（root-membrane technique）是Hurzeler等人在2010年首次提出的保留部分唇侧牙根的即刻种植技术。其核心理念是在拔出天然牙时，保留部分唇侧牙片，作为盾牌样结构，进而保存唇侧菲薄的骨板和牙周膜，最终实现牙槽嵴轮廓以及牙龈形态的长期维持^[6]。

图6  盾构术示意图

Hurzeler将比格犬下颌第三和第四前磨牙半切除，远端牙根的颊侧断端保留在距离颊骨板上约1 mm的位置，植入钛种植体。种植体植入4个月后，进行组织学评估和扫描电子显微镜检查。

图7与图9中黑色箭头处示保留的牙根片，图7中牙根片未与种植体直接接触，之间有0.5mm间隙。图9中在种植体和牙根片之间没有缝隙。但是不论有无缝隙，唇侧牙片周围牙周膜组织健康，唇颊侧骨板保持完整，无明显骨吸收，与舌侧骨板基本一致。在牙本质表面，有新形成的薄薄的一层牙骨质（NC）与无形态结构的矿化组织（MT）。基于这些发现，作者由此得到了结论：保留牙根的颊侧并立即植入种植体是一种可行的技术，可以在没有任何炎症或吸收反应的情况下实现骨整合。

图7-10 盾构术后4个月切片观察

2015年，其团队将原有的实验改良，模拟临床中盾构术在纵裂牙中治疗方案的可行性。他们在根片中间制备出一条纵向沟槽，从而将根片一分为二。使血液充盈纵向沟，利用新生骨封闭细菌侵入通道，消除裂纹的炎性反应隐患。

图11 改良盾构术实验

实验得到了与之前类似的结果。颊侧牙片通过生理性牙周膜附着在颊骨板，无炎症反应；牙槽骨嵴的高度在颊侧高于舌侧；未发现破骨细胞。横切面中显示有形成的新骨(箭头)。该团队将此技术用于临床垂直根折牙，同样保留唇侧牙片、预备折裂纹、即刻种植，术后5个月牙片与种植体形成良好骨结合，唇侧平均吸收约0.66 mm。

图12 改良盾构术切片横切面

然后研究从动物逐步发展到了人。在一篇人类组织学报告中，患者上颌第一前磨牙种植牙由于反复发炎而选择移除。移除后发现是种植体与牙槽骨之间有一牙根片残留。对其进行切片观察：星号标记处是牙根碎片的牙本质小管，根片与种植体之间有成熟的活骨，陷窝内含有骨细胞。由此得出结论：骨可以占据牙片和种植体之间的空间，这是骨结合的一个理想结果。

图13 种植体与牙槽骨之间切片观察

由于盾构术提出的时间并不是很长，所以关于其长期效果的文章还比较少。在一篇10年的回顾性研究中，182名患者(82名男性和100名女性)，年龄在18-83岁之间，运用盾构技术，共植入250枚种植体，种植体存活率97.3%，植入成功率为88.5%。在这个回顾性临床研究中，盾构术获得可观的临床结果，并获得了令人满意的高存活率和长期成功率。

图14 使用盾构术后植体存活率

在盾构术发展的10余年里，还有很多关于盾构术的改良与研究，比如说保留邻面牙根片以维持牙龈乳头的形态等等，自2018年以来，关于盾构术的病例报告、病例系列也逐渐地多了起来。

适应证：无保留价值的牙，颊侧牙周与牙体组织健康，无根尖周炎症，口腔卫生良好。

绝对禁忌证：牙齿松动、现存牙周病或有牙周病史、其他常规种植禁忌证。

相对禁忌证：颊侧垂直向牙根折裂、骨面或骨面下的水平向折裂、牙根存在内外吸收病灶^[11]。

盾构术的具体操作：

1、平齐龈缘去除牙冠；测量根管长度，以便于后期分根时车针不至于过深，伤害下面的骨质；使用锥形金刚钻分根，沿着根管将牙根分为颊舌两部分，小心去除腭侧牙根，保证颊腭侧根完全分开。在这个过程中，要避免由于操作的失误使颊侧牙根受到力量而松动移位。

图15 盾构术的操作步骤

2、用球形金刚钻修整牙片的形态及大小。

图16 盾构术的操作步骤

3、制作完牙根片后进行种植体的植入以及上部修复。跳跃间隙植骨，穿龈袖口可选择愈合基台或临时修复体即刻封闭。

图17 盾构术的操作步骤

在整个过程中，根片的制备是最为重要，也是极具难度的。

（1）根片的制备方式：锥形金刚钻颊舌分根；环切钻去根。环切钻能获得较为规则的圆柱形根片，且能够降低盾构术的技术敏感性。

（2）根片厚度：大部分病例报告中，根片厚度选择在1.5-2mm之间，既有一定的厚度防止轻易折断，也不阻碍种植体的植入。

（3）根片高度：根据Hürzeler等的研究发现，根片高度应位于骨上约1 mm，不但能有效防止牙龈上皮向种植体根方生长，还能保留牙槽嵴上方1 mm的结缔组织以实现软组织封闭，避免细菌等入侵种植窝，另外有学者则认为根片平齐牙槽嵴能防止根片折断、脱位或冠向移位而发生暴露。根片顶部预备约2mm的凹槽，这样能为牙冠龈下部分提供更多的修复空间，从而获得更加自然的牙冠形态。

（4）根片长度：不同文献有不同说法，有文献表明4-6mm足够，也有文献表明长度对后期种植修复影响不大，这个并没有达到一个标准的说法。

（5）跳跃间隙：0.5mm-2mm，骨粉充填。

在一篇对128例盾构术术后的回顾性评价中，有5例出现种植失败，未能形成骨结合。其余并发症如种植体周围炎，根片暴露：内暴露、外暴露，根片移位等等均存在，尤其是根片暴露占并发症构成比最大。其原因为牙片与种植体间隙过小或无间隙、牙片冠方与修复体龈端间隙不足，软组织无法长入、或为牙片在冠方保留过多、有锐边等原因，导致刺透软组织。但所有并发症通过再次清创、修整牙片、调改临时修复体龈端或软组织移植等方法解决。

图18  盾构术并发症（左图为根片部位的感染，右图为外暴露）

“盾构术”是一种新的牙槽嵴保存术式，发展的时间不长，与传统方法相比具有良好的临床效果，尤其是使唇侧牙槽嵴骨量得到较好保存。但它的技术敏感性是一个较大的难点，尤其是在根片的制备过程，其次，盾构术在前牙美学区表现出了良好的美学效果，但是这些结果大多数是基于目前有限的文献报道中短时间的研究，且大多是单个的病例报告等。对于它独特的并发症比如根片暴露等，同样需要关注，所以我们需要有更多的长期随机对照研究或前瞻性研究来证明盾构术的有效性与优越性。

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 作者：肖薇薇

                                              指导老师：梁珊珊

编辑：王婧宇

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