案例 | 变更管理不到位引发事故

来源:世展网 分类:化工行业资讯 2023-03-24 17:55 阅读:10639
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2026年上海国际精细化工展览会SpeChem China

2026-09-15-09-17

距离159

“世上唯一不变的就是变化”,

工厂的变更管理十分重要,

即使有的变更看起来很小,

但如果不经过充分的变更管理审核,

也可能导致严重的事件,

下面就是两个例子。

案例一

为了减少环境排放,某公司对一个直径为20英尺(约6米),高为30英尺(约9米)的低压贮罐的排气系统实施了改造。此贮罐之前已经运行了20年,它由氮气保护和一个简单的铰链式呼吸阀来提供超压及真空保护。

而改造后的新系统却更复杂一些,它包括压缩机和更复杂的管路。贮罐投入运行并完成了加注,但是在首次清空贮罐时,由于排气不正确,贮罐塌陷了。幸运的是,并没有因此发生泄漏和人身伤害事故,但贮罐不能再使用,必须进行更换。

▲图源:CCPS化学工艺安全中心 资料库

案例二

一家运输公司的贮罐车管路做了改动,目的是让氮气软管可以连接到贮罐上而无需人员去爬卡车上的梯子。卡车上方的氮气管路上有一个阀门,它被错误置于关闭的位置上

运输公司的贮罐车使用工厂内的泵来卸料,由于没有氮气补充进贮罐而形成了真空,致使贮罐发生严重的塌陷。这台贮罐车配备有超压和真空释放装置,却因故障没有起作用。

▲图源:CCPS化学工艺安全中心 资料库

严格开展变更管理,

在生产过程中杜绝“想当然”。

杜绝因设备设施、工艺技术、人员等

变更管理不到位

导致的生产安全事故发生。

在事件1中,虽然已经完成了变更管理审核,但是对所有操作员的培训并没有完全完成。而培训把主要焦点放在了新的排气系统压缩机和冷凝器上。在培训中,没有强调仪表管上那个阀门(1/2英寸,约13毫米)的作用和重要性,而它正是用来控制贮罐压力和防范真空的贮罐塌陷发生后,调查发现这套复杂系统的保护功能的关键——仪表管路上的这个阀门处于关闭位置,而该阀门本应被锁定或固定在打开位置上。设计和培训也本应该简单一些,以减少人为犯错的可能性。小细节上的不周会为人为错误提供机会,继而产生严重的后果。在事件2中,这个看起来很小的变更是由卡车的拥有者改造完成的,并没有做过变更管理审核。卡车驾驶员误解了这个新阀门的操作方法,所以在准备卸料时,无意间就把卡车顶部的这个氮气阀打在了关闭位置。

★ 要确保你接受了设备所有变更的培训,并清楚如何操作这些变更过的设备。如果你没有得到培训就被要求去操作这些变更过的设备,请寻求帮助。★ 没有经过工厂的变更管理审核,就不要对管道和设备做任何改动。

★ 无论是现有设备还是经过变更后的设备,如果在操作上很繁琐,就有可能引发人为操作失误,请告知管理层和工程技术人员并询问他们是否可以简化设备。

★ 对于他方所有、却要在你工厂里使用的设备,如运输公司的卡车,要完全理解在这些设备上所做的变更。★ 在传输物料时,要确保所有的阀门都属于正确的位置。

小变更可能产生大影响!

来源:班组安全


中国化学品安全协会

编辑:静安

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