注意！4家医院康复科因飞行检查违规被罚!

据呼伦贝尔市医疗保障局官网9月6日发布的消息，内蒙古自治区飞行检查组于2023年8月10日至15日对呼伦贝尔市人民医院、呼伦贝尔市仁爱康复医院、阿荣旗人民医院、阿荣旗中蒙医院开展飞行检查，发现4家医院存在超标准收费、超医保限定支付、过度检查、违反诊疗规范、重复收费等问题。

8月11日至8月18日，呼伦贝尔市医疗保障局对四家医疗机构进行约谈，要求其对违规行为限期整改，并追回呼伦贝尔市人民医院违规金额约101.9万元；追回呼伦贝尔市仁爱康复医院违规金额约12.9万元；追回阿荣旗人民医院违规金额共计约86.3万元；追回阿荣旗中蒙医院违规金额约38.7万元；追回海拉尔区天珑大药房违规金额约2035元。

以下为四家医疗机构存在的问题

（一）呼伦贝尔市人民医院

1.超标准收费。非六周岁以下患者收取六岁及以下的加收项。

2.超医保限定支付。人血白蛋白注射液存在未按医保限定范围使用。

3.过度检查。无机磷（P)测定、总胆汁酸（TBA）测定、血液胆碱脂酶（ChE)测定、凝血四项、N端-B型钠尿肽前体测定、尿酸（UA）测定存在与疾病实际诊治无关的情况。

4.违反诊疗规范。静脉注射、运动协调性训练、膀胱功能训练、徒手手功能训练、肢体平衡功能训练、博巴斯训练、构音障碍训练、腰部综合运动训练、危重病人加收、麻醉深度电生理监测存在违反诊疗规范的情况。

5.重复收费。存在同时收取动脉内压力监测与无创血压监测；氧气吸入与一次性使用鼻氧管；导尿与导尿管留置；气管切开护理与吸痰护理；气管插管护理与吸痰护理。

（二）呼伦贝尔市仁爱康复医院

1.不合理收费。磁共振特殊功能成像报告单与收费项目不符。

2.超医保限定支付。复方氨基酸注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、参松养心胶囊、盐酸溴已新注射液存在未按医保限定范围使用。

3.过度检查。十二通道常规心电图检查床旁检查、彩色室壁动力学检查、头部X线计算机体层（CT)平扫、血液胆碱脂酶（ChE)测定、尿酸（UA）测定、同型半胱氨酸（Hcy)测定、凝血四项、强检四项存在与疾病实际诊治无关的情况。

4.违反诊疗规范。体针针刺法、站立+步行能力综合训练存在违规诊疗规范的情况。

5.重复收费。存在同时收取导尿与导尿管留置；氧气吸入与一次性使用鼻氧管。

（三）阿荣旗人民医院

1.不合理收费。普通电针治疗病例中无中医会诊、未描述取穴位；间接喉镜检查未见报告单；非放化疗患者行B超简易模拟定位。

2.超标准收费。非六周岁以下患者收取六岁及以下的加收项；区域大功率微波热疗、肌钙蛋白Ⅰ(TnI)测定存在超标准收费。

3.超医保限定支付。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠存在未按医保限定范围使用。

4.过度检查。十二通道常规心电图床旁检查、尿常规化学分析、尿沉渣显微镜检查、尿有形成分分析、一般细菌培养、铁(Fe)测定、离子（新）存在过度检查。

5.违反诊疗规范。毫针法、危重病人加收、肢体加压治疗存在违规诊疗规范的情况。

6.重复收费。存在同时收取氧气吸入与一次性使用鼻氧管；导尿与导尿管留置；眼轴人工晶状体度数测量-超声法与眼部A超；导尿与会阴擦洗；气管插管护理同时收取吸痰护理。

（四）阿荣旗中蒙医院

1.不合理收费。全膝人工关节置换术收取一次性使用皮肤吻合器；腕踝针治疗病程记录未描述特定穴位；粪便常规+粪便潜血医嘱与收费不符；穴位贴敷治疗使用成品方。

2.超医保限定支付。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、复方氨基酸注射液(18AA)、骨化三醇软胶囊存在未按医保限定范围使用。

3.过度检查。尿酸(UA)测定、同型半胱氨酸(Hcy)测定、总胆汁酸(TBA)测定、肾功（3）存在过度检查。

4.违反诊疗规范。抗肿瘤化疗药物/肠外营养液非集中配置、血液透析患者治疗期间使用左卡尼汀注射液行静脉注射、立体动态干扰电治疗、膀胱功能训练、十二通道常规心电图床旁检查、换药(大)、电针针法、毫针法、中频电治疗存在违规诊疗规范的情况。

5.重复收费。存在同时收取导尿与会阴擦洗；眼轴人工晶状体度数测量-超声法与眼部A超；导尿与导尿管留置。

常见的 7 种DRG/DIP付费违规情形

留给各地医院的时间不多了。

康复医学质控中心还在对床位数、床位使用率、平均住院天数等要素进行强抓严管，继续推行着“早期康复介入率”提升的努力，随着DRG/DIP进入每一位临床干活的医生的日常工作中，康复医学科的同仁们也是无比“头疼”。

DRG付费与按项目付费盈利点的不同造就了医疗机构可能存在不同的违规类型。

实行DRG付费体系之前，按项目付费的盈利点来源于项目的累积和利润率，违规以收费违规（重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、自立项目收费等）、支付违规（超范围支付、超限定支付等）、分解住院（按病种付费、单病种付费等）、低指征住院（无指征住院、体检入院、挂床住院等）等为主；

改变付费方式后，DRG付费的盈利点来源于病例实际补偿费用，违规以分解住院、医疗不足、选择患者、低码高编、高码低编、转嫁费用等为主。

事实上，目前康复治疗，按项目付费的违规收费及违规支付行为在DRG付费后依然存在，并且对DRG付费的结算产生实际影响，带来的后果是临床各专科慢慢地拒绝康复的介入，或者买一些理疗设备自己干起来。

1.分解住院 

未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程的行为。   

分解住院可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是“协议体”之间）。分解住院后，应当进入一个DRG组结算的病例因分解住院，进入两个甚至多个DRG组结算。

文件来源：南京市《关于推进2023 年DRG 支付方式改革的工作意见》（宁医发〔2023〕64 号）

2.重复住院  

参保患者在短时间内以不同疾病或诊断多次住院。与分解住院相同点在于短时间内多次住院，不同点在于多次住院的疾病诊断不相同。重复住院也可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是协议体之间）。

文件来源：南京市《关于推进2023 年DRG 支付方式改革的工作意见》（宁医发〔2023〕64 号）

3.选择患者  

医疗机构根据参保人员所患疾病的不同，对入院后疾病的DRG入组及可能发生的医疗费用进行预判，选择有利于医疗机构“盈利”的病例，拒绝可能会产生“亏损”的病例。分为选择轻症、推诿重症。    

（1）选择轻症  选择有利于医疗机构“盈利”的轻症病例，病例费用通常属于DRG组内“权重低”且费用“补偿比高”的病例。    

（2）推诿重症  推诿不利于医疗机构的“亏损”急危重症病例，费用通常属于DRG组内“权重高”但费用“补偿比低”，甚至“补偿比”产生“倒挂”的病例。

文件来源：南京市《关于推进2023 年DRG 支付方式改革的工作意见》（宁医发〔2023〕64 号）

4.低指征住院  

医疗机构违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院、将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院、门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；甚至患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；以及向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。    

5.低码高编  

违反《医疗保障基金结算清单填写规范》通过不实不当填报诊断、手术/操作等信息的方式将病例分入权重更高的DRG分组的行为。   

（1）升级诊断  医疗机构违反《医疗保障基金结算清单填写规范》，在更高权重组内找近似诊断并进行编码，获得更高的“补偿比”。    

（2）虚假诊断 将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，根据MCC/CC表通过虚增次要诊断，分入ADRG中的高权重组，获得更高的“补偿比”。   

（3）多编诊断  未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，病例由“低权重组”变为“高权重组”。与虚假诊断不同的是，多编的早期诊断是明确诊断的，只是对本次住院的医疗资源消耗没有产生影响，不属于“虚假”范畴。    

6.高码低编  

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为达到“高倍率”费用时，将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”，纳入“按项目付费”结算。以降低该病例费用亏损率。   

7.转嫁费用  

医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊支付（住院转门诊），或让患者到院外购买的行为（住院转门诊）。转嫁费用会增加患者个人负担，医疗机构能获得更高的“补偿比”。    

康复医学科需自查自纠内容

1.违规执业：由未取得诊疗资质的人员开展诊疗。

①由非专业人员开展康复治疗；

②由康复技师开具康复治疗医嘱；

③由非中医执业范围的医师开展中医诊疗。

2.超适应症诊疗：开展的诊疗项目与治疗目的不符。

①开展的诊疗项目与使用设备的预期用途（适用范围）不一致；

②治疗目的不属于治疗项目的适应症。

3.过度治疗：开展多个治疗目的近似的康复治疗、物理治疗、中医诊疗。如：同时开展“中频脉冲电治疗”与“中医定向透药疗法”；同时开展“运动疗法”“偏瘫肢体综合训练”等。

4.串换收费：不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费价格标准；或无收费标准的项目，但将其串换为目录内名称和价格标准进行收费；

①设备类型与收费项目不匹配（包括一对一串换或者一对多串换）。

②实际开展诊疗服务内容与收费项目规定的服务内容不匹配。

③将使用耗材串换为诊疗费用。

5.重复收费：重复收取某个项目费用，或收取项目内涵中已经包含的项目费用。

康复诊疗、中医理疗项目内涵已经包含某个子项目或者某项操作，医院收取该诊疗项目费用后，又单独将其包含的子项目或者操作另行收费。如：收取“运动疗法（各关节活动度训练）”费用同时收取“关节松动训练”；收取“电针”费用同时收取“普通针刺”费用等。

6.虚记费用：实际未开展康复治疗、中医理疗收取相关费用。

①未实施治疗，收取相应费用；

②治疗收费数量超过项目实际开展数量。

7.超医保支付范围：开展康复诊疗，将不应纳入医保基金支付的费用纳入基金支付。

开展康复诊疗时候，超医保支付范围收取诊疗费用并纳入医保基金支付，如：部分地区开展“吞咽功能障碍训练”未满足医保支付范围“限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。”收取费用后同时纳入医保基金支付。

8.其他需要注意的情形

违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗器械监督管理条例》等政策的相关规定，如：因病案资料不完整（缺少医嘱、治疗单不完整、病程无记录）；开展康复治疗、物理治疗、中医理疗使用的设备超过设备的有效期；开展各类康复评定（仪器平衡功能评定、步行表面肌电分析等），病案中缺少对应表单（报告）；开展中医诊疗项目，病程中缺少辨证论治分析等。

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