案例分析 | 擅自实施变更，改变生产原料，车间爆炸致25人死亡！

2012年2月28日，河北石家庄一化工厂生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

▲图片来源：新华网

事故直接原因是在相关变更没有进行深入安全风险评估的情况下，擅自实施，改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

原来一个简单的工艺变更，

竟然能造成如此惨重的损失！

即使有的变更看起来很小，

但如果不经过充分的变更管理审核，

也可能导致严重的事件，

接下来来看两个例子。

为了减少环境排放，对一个直径为20英尺（约6米），高为30英尺（约9米）的低压贮罐的排气系统实施了改造。此贮罐之前已经运行了20年，它由氮气保护和一个简单的铰链式呼吸阀来提供超压及真空保护。

▲图源：CCPS化学工艺安全中心 资料库

而改造后的新系统却更复杂一些，它包括压缩机和更复杂的管路。贮罐投入运行并完成了加注，但是在首次清空贮罐时，由于排气不正确，贮罐塌陷了。幸运的是，并没有因此发生泄漏和人身伤害事故，但贮罐不能再使用，必须得更换了。

一家运输公司的贮罐车管路做了改动，目的是让氮气软管可以连接到贮罐上而无需人员去爬卡车上的梯子。卡车上方的氮气管路上有一个阀门，它被错误置于关闭的位置上。

这台运输公司的贮罐车使用工厂内的泵来卸料，由于没有氮气补充进贮罐而形成了真空，致使贮罐发生严重的塌陷。这台贮罐车配备有超压和真空释放装置，却因故障没有起作用。

变更过程安全管理，

是化工企业安全管理的重要组成部分，

充分识别和控制变更过程产生的风险，

是有效控制安全事故的重要途径。

01

在事件1中，虽然已经完成了变更管理审核，但是对所有操作员的培训并没有完全完成。而培训把主要焦点放在了新的排气系统压缩机和冷凝器上。在培训中，没有强调仪表管上那个阀门的作用和重要性，而它正是用来控制贮罐压力和防范真空的。

贮罐塌陷发生后，调查发现这套复杂系统的保护功能的关键——仪表管路上的这个阀门处于关闭位置，而该阀门本应被锁定或固定在打开位置上。设计和培训也本应该简单一些，以减少人为犯错的可能性。小细节上的不周会为人为错误提供机会，继而产生严重的后果。

02

在事件2中，这个看起来很小的变更是由卡车的拥有者改造完成的，并没有做过变更管理审核。卡车驾驶员误解了这个新阀门的操作方法，所以在准备卸料时，无意间就把卡车顶部的这个氮气阀打在了关闭位置。

★ 要确保你接受了设备所有变更的培训，并清楚如何操作这些变更过的设备。如果你没有得到培训就被要求去操作这些变更过的设备，请寻求帮助。

★ 没有经过工厂的变更管理审核，就不要对管道和设备做任何改动。

★ 无论是现有设备还是经过变更后的设备，如果在操作上很繁琐，就有可能引发人为操作失误，请告知管理层和工程技术人员并询问他们是否可以简化设备。

★ 对于他方所有、却要在你工厂里使用的设备，如运输公司的卡车，要完全理解在这些设备上所做的变更。

★ 在传输物料时，要确保所有的阀门都属于正确的位置。

小变更可能产生大影响！

来源：班组安全

中国化学品安全协会

编辑：安安